Các cơn động kinh sau đột quỵ (Post -stroke epilepsies: PSE)
Jallon Pierre Marie Viện trường Genève Thụy Sĩ Nguyên Chủ tịch Liên đoàn Động kinh Cộng Hòa Pháp Người dịch: Phan Lệ Bích Hường
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI PSE Các cơn động kinh sau đột quỵ phải được hiểu đúng là các cơn động kinh liên quan đến đột quỵ xuất huyết não và đột quỵ nhồi máu não (bao gồm cả nhồi máu động mạch và nhồi máu tĩnh mạch) vì mặc dù là có từ “sau đột quỵ” nhưng PSE phải được hiểu là bao gồm cả hai tình huống điện lâm sàng khác biệt như sau: - Cơn động kinh khởi phát sớm, còn gọi là CƠN SỚM (crises precoces): là những cơn động kinh triệu chứng cấp tính, gần sát với thời điểm bị đột quỵ và có thể tái hiện hoặc không tái hiện lại sau giai đoạn cấp của đột quỵ, hay còn được gọi là cơn có yếu tố khởi phát. - Cơn động kinh khởi phát muộn, còn gọi là CƠN MUỘN (crises tardives): là những cơn động kinh xảy ra xa sau thời điểm đột quỵ cấp và được xem là những cơn không có yếu tố khởi phát, những cơn loại này có xu hướng tái phát cơn trở thành động kinh sau đột quỵ thật sự (PSE). Theo định nghĩa của liên đoàn động kinh quốc tế ILAE về các cơn động kinh liên quan đến đột quỵ, cơn sớm có thể xảy ra ngay trước thời điểm đột quỵ, hay trong tuần lễ đầu tiên của đột quỵ, còn các cơn sau đó là các cơn muộn. Thông thường 70% cơn sớm xảy ra trong 24h đầu của đột quỵ và cơn muộn có thể mãi đến 6 tháng hay 1 năm sau đột quỵ mới xuất hiện. SINH BỆNH HỌC CỦA PSE Đây là loại động kinh triệu chứng do tổn thương cấu trúc và chuyển hóa, cơ chế tương đối phức tạp và có nhiều giả thiết.
Về đặc điểm hình ảnh học sọ não có mối tương quan với việc xuất hiện PSE được cho thấy qua các phân tích dưới nhóm của các nghiên cứu sau:
Mặt khác một nghiên đoàn hệ được đăng trên tạp chí Annals Neurol. 2021 của Carolina Ferreira-Atuesta và cộng sự trên 4229 bệnh nhân, tuổi trung bình là 71 với 57% là nam giới, cho thấy: - Nguy cơ bị các cơn động kinh triệu chứng cấp tính cao hơn được quan sát thấy ở những trường hợp có: Đột quỵ nặng hơn, Nhồi máu vùng phân bố ĐM não sau, Đột quỵ do xơ vữa mạch máu lớn. Đột quỵ do tắc mạch máu nhỏ có nguy cơ thấp bị các cơn động kinh triệu chứng cấp tính. Trong số BN có cơn triệu chứng cấp tính, có 6% sau này phát triển thành động kinh PSE. - Ngược lại, các yếu tố nguy cơ của cơn muộn là: Đã có các cơn động kinh triệu chứng cấp tính, Đột quỵ nặng. Nhồi máu vùng vỏ não, Nhồi máu não do xơ vữa ĐM lớn. Những phát hiện trên điện não đồ trong vòng 7 ngày sau khởi phát đột quỵ là không liên quan một cách độc lập với yếu tố nguy cơ của động kinh sau đột quỵ. Do đó việc đo điện não thường qui hay tầm soát là không cần thiết. Ngoài ra, nghiên cứu này cũng không tìm thấy mối liên quan giữa các biện pháp điều trị tái thông nói chung hay tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay lấy huyết khối dụng cụ với thời điểm bị động kinh sau đột quỵ hay với nguy cơ bị các cơn động kinh triệu chứng cấp tính.
BIỂU HIỆN ĐẶC TRƯNG TRÊN LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN NÃO CỦA PSE Các loại cơn PSE thường khá đa dạng, đặc biệt các cơn thùy đỉnh thường có ít biểu hiện lâm sàng (Pauci-symptomatic). 1. Các cơn động kinh xảy ra trước đột quỵ (Pre-cursive seizures) Là các cơn xảy ra ngay trước thời điểm đột quỵ. Theo một nghiên cứu ở Thụy Điển (Zelano và cộng sự, 2017), có 1,48% các BN trong số này đã từng có bệnh động kinh hay đã từng bị 1 cơn co giật kiểu động kinh trong vòng 10 năm về trước. Cần phải chú ý rằng 5-20% các BN hơn 60 tuổi, đột ngột có cơn co giật kiểu động kinh có thể là điềm báo trước của cơn đột quỵ cấp ngay sau đó. Ở các bệnh nhân trẻ hơn, nhất là bệnh nhân nữ đang uống thuốc ngừa thai, cơn động kinh xảy ra trước triệu chứng đột quỵ nên được nghĩ đến một trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ. 2. Trạng thái động kinh Chiếm 1% trong số tất cả các BN bị bệnh lý mạch máu não. Trạng thái động kinh chiếm 5-19% các cơn động kinh sau đột quỵ và thường nằm trong nhóm cơn sớm (cơn có yếu tố khởi phát). Trạng thái động kinh trong đột quỵ có thể không có biểu hiện co giật, chỉ là trạng thái lú lẫn nên dễ bị bỏ sót. Tỷ lệ tử vong của BN bị trạng thái động kinh không co giật sau đột quỵ chiếm 30-53%. Vấn đề này nói lên vai trò quan trọng của máy điện não di động cho ICU và nếu nghĩ đến tình trạng rối loạn tri giác là do trạng thái động kinh sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác thì test Diazepam sẽ giúp ích cho chẩn đoán. Theo Rumbach và cộng sự năm 2000, trong 3205 BN bị đột quỵ lần đầu, có 159 BN bị các cơn động kinh sau đột quỵ, trạng thái động kinh được ghi nhận ở 31 BN (19%), có 17 BN xuất hiện trạng thái động kinh như là triệu chứng khởi đầu sau đó mới phát hiện có đột quỵ và có 4 BN khác thì khi đột quỵ bắt đầu cũng cùng lúc có trạng thái động kinh. Ở các BN còn lại, trạng thái động kinh xuất hiện sau 1 hay nhiều cơn động kinh đi trước. Trong nghiên cứu có 15 BN tử vong, trong đó tử vong liên quan trực tiếp đến trạng thái động kinh xảy ra ở 5 BN. Mặc dù tiên lượng tức thời của các BN bị trạng thái động kinh thì kém, nhưng trạng thái động kinh trong PSE chỉ là dấu hiệu triệu chứng cấp tính chứ không phải là yếu tố cần thiết dự đoán cho động kinh sau này. 3. Tình trạng lú lẫn kèm các hoạt động kịch phát một bên bán cầu kiểu động kinh trên điện não đồ (được gọi là Periodic lateralized epileptiform discharges phus: PLEDs +)
Với thuật ngữ mới PLEDs còn được gọi là LPDs (Lareralized Periodic Discharges) Cas lâm sàng minh họa: BN nữ 62 tuổi, nghiện rượu. Đột ngột có vài cơn động kinh co cứng - co giật toàn thể xảy ra trong bối cảnh cai rượu. Nhập viện vì mất ngôn ngữ “jargon”. Khám có bán manh đồng danh phải. Hình ảnh học cho thấy
Điện não đồ của bệnh nhân như sau:
4. Các cơn động kinh cục bộ vận động ức chế: Triệu chứng mất vận động (triệu chứng âm tính) rất dễ nhầm lẫn với cơn TIA. Đôi khi phải phân biệt nhờ vào điện não đồ. Có các kiểu biểu hiện sau: - Khiếm khuyết vận động cục bộ đơn độc lặp đi lặp lại và có tính định hình. - Khiếm khuyết vận động cục bộ đơn độc được quan sát thấy trước khi có các biểu hiện co giật. - Khiếm khuyết vận động cục bộ kèm biểu hiện co giật ở đối bên Các khiếm khuyết vận động được quan sát thấy luôn luôn kèm với các phóng lực trên EEG. Động kinh kiểu này áp ứng tốt với các thuốc chống động kinh họ Benzodiazepin. Nếu thời gian của cơn dài từ 2-30’ là được xem như trạng thái động kinh (Smith et al.). Loại động kinh kiểu này thường do các nguyên nhân: U và đột quỵ, xơ hải mã (23%), căn nguyên ẩn (14%, trẻ em). Các cơn động kinh cục bộ vận động ức chế được nghĩ đến khi không có bất thường thần kinh khác hoặc bối cảnh lâm sàng khác có thể giải thích cho khiếm khuyết vận động này. Cần chẩn đoán phân biệt với: liệt Todd, TIA, những bệnh lý tổn thương thần kinh khác hoặc cơn tâm thần. Đây là điện não của 1 bệnh nhân có cơn ức chế vận động sau đột quỵ
Và hình ảnh học của cùng bệnh nhân đó:
